Rekonstruktīvās operācijas veic jebkurā ķermeņa daļā, ja nepieciešama audu formas, apjoma un funkcijas uzlabošana vai atjaunošana. Visbiežāk šādas operācijas nepieciešamas traumu, traumu seku, kā arī iegūtu vai iedzimtu saslimšanu vai defektu gadījumos.
Transplantāti un lēveri
Transplantāts – audi, kas tiek transplantēti vai pārvietoti no vienas ķermeņa daļas uz otru, bet bez savas asins apgādes. Piemēri – āda, cīpslas, kauli, skrimslis, asinsvadi (galvenokārt, vēnas). Šajā gadījumā nepieciešama labi sagatavota un apasiņota gultne, kurā transplantātu ievieto. Pārvietotie audi izdzīvo saņemot barības vielas, asinsriti no apkārtējiem audiem.
Lēveris – audi, kas tiek transplantēti vai pārvietoti no vienas ķermeņa daļas uz otru, bet kopā ar visu savu asins apgādi.
Lēveri uz asinsvadu kājiņas – var būt nejauši izvēlēti asinsvadi, vai precīzi zināmi asinsvadi uz kuriem veido lēveri, un rotējot uz izdalītajiem asinsvadiem izmanto salīdzinoši tuvu esošu rajonu defektu slēgšanai. Reizēm asinsvadi tiek ļoti sīki izdalīti, bet reizēm audus var pārvietot izmantojot salīdzinoši platu “kājiņu”, kas satur ne tikai asinsvadus, bet arī zemādas audus, muskuļus. Šajos gadījumos izveidotajiem audiem asinsrite netiek pārtraukta, kā arī netiek veikta asinsvadu vai nervu sašūšana.
Brīvi lēveri – izdala nepieciešamos audus (lēveri) ar savu asins apgādi. Tad asinsrite audos tiek uz neilgu laiku pārtraukta – audi tiek pārvietoti uz vietu, kur tas nepieciešams un pēc tam pārvietotajos audos asinsriti atjauno sašujot asinsvadus. Šajā gadījumā audus var pārvietot ļoti tālu no vienas vietas uz otru – piemēram no kakla uz vēderu vai no vēdera uz kāju. Lai audi citā vietā varētu labi sadzīt obligāti ir jāveido asinsvadu šuves (anastomozes) – tiek atjaunota uz laiku pārtraukta asinsrite. Lēverus pēc nepieciešamības var veidot tikai no ādas un zemādas, taukaudiem, vai arī iekļaut muskuļus, kaulus, cīpslas.
Lai veidotu lēverus, speciālistam ir ļoti labi jāzina ķermeņa uzbūve, asinsrite, kā arī tehniski jāspēj ātri un precīzi veikt gan dažādu audu izdalīšanu, gan arī sīku struktūru – asinsvadu un nervu ātru sašūšanu. Ir jābūt lielai pacietībai un pieredzei, lai šādas operācijas varētu veikt.Transplantātu un lēveru veidošanas operācijās var notikt dažāda veida sarežģījumi, tajā skaitā arī tādi, kurus nevar paredzēt un ietekmēt ne pacients pats, ne ķirurgs.
Cīpslu pārvietošanas (transpozīcijas) operācijas tetraplēģijas gadījumos
Mugurkaula trauma un tās izraisītas sekas var būtiski ietekmēt un pat pilnīgi mainīt konkrētā cilvēka dzīvi. Sekas var būt gan vieglas un manāmas tikai pie izteiktas slodzes – sāpes mugurā, spēka trūkums, reizēm galvas sāpes vai reiboņi, gan būtiskas – mugurkaula traumu un lūzumu gadījumos, kad tiek bojātas muguras smadzenes. Traumas smagums nosakāms pēc mugurkaula līmeņa, kurā ir bojātas muguras smadzenes. Vissmagākās sekas ir gadījumos, ja bojāta mugurkaula augšējā daļa – kakla līmenī. Šajos gadījumos rodas ļoti ierobežots vai pilnīgs kustības un jušanas iztrūkums abās kājās un rokās, ko dēvē par tetraplēģiju, kā arī multiplu iekšējo orgānu (piemēram, zarnas, urīnpūslis, plaušas) funkciju traucējumi.
Vai pēc tik smagas traumas pastāv iespēja atkaļ kļūt patstāvīgam un neatkarīgam? Jā, pastāv! Visbiežāk cilvēks nekļūs pilnīgi vesels, jo neprotam atjaunot bojāto nervu sistēmu un visas iepriekšējās ķermeņa funkcijas, bet varam būtiski uzlabot atsevišķas funkcijas, kas palīdz kļūt neatkarīgam un brīvam. Ir iespējams veikt kvalitatīvu un mērķtiecīgu rehabilitāciju, pielāgot dažāda veida palīgierīces (ortozes), kā arī ir iespējams veikt operācijas roku funkciju uzlabošanai vai atjaunošanai.
Roku funkcijas uzlabošana
Mugurkaula augšējās daļas traumu rezultātā, kad tiek bojātas mugurkaula smadzenes, rodas ļoti ierobežots vai pilnīgs kustības un jušanas iztrūkums abās kājās un rokās, ko dēvē par tetraplēģiju. Ķirurģiskā tehnika, ko dēvē par „cīpslu transpozīciju”, var palīdzēt uzlabot vai atjaunot roku funkciju. Šajās operācijās muskuļiem, kas spēj darboties, tiek uzticēta cita, jauna funkcija, kas būtiski uzlabo cilvēka funkcionālo stāvokli. Operāciju mērķis ir uzlabot visbūtiskākās rokas funkcijas, tā cilvēkam palīdzot kļūt daudz patstāvīgākam un neatkarīgākam. Ir iespējams veikt dažādas muskuļu transpozīcijas operācijas atkarībā no tā, kādi muskuļi strādā un kādi nestrādā.
Ķirurģijas pamatprincipi
Cīpslas ir veidotas no spēcīga kolagēna ķēdēm, kuras muskuli piesaista kaulam. Cīpsla savā gaitā parasti šķērso vienu vai vairākas locītavas un kopā ar muskuli palīdz veidot kustības. Cīpslu transpozīcijas gadījumā strādājoša muskuļa cīpsla tie pārvietota tā, lai tā varētu veikt vairs nestrādājošā vai paralizētā muskuļa funkciju. Tas dod iespēju veselajam muskulim veikt tādu funkciju, kādu paralizētais muskulis vairs nespēj veikt.
Piemērs. Tricepsa muskulis veic rokas iztaisnošanu elkoņa locītavā. Deltveida muskulis veic rokas kustību uz mugurpusi un uz sānu prom no ķermeņa. Ja tricepsa muskulis ir paralizēts, bet deltveida muskulis strādā, tad rokas ķirurgs var sadalīt deltveida muskuli un ar papildus cīpslas palīdzību to pievienot tricepsa cīpslai. Šādas operācijas rezultātā, nepasliktinot rokas citas funkcijas, būs panākta iespēja veikt rokas atliekšanu elkoņa locītavā.
Tālāk ir uzskaitītas funkcijas, kuras iespējams atjaunot, veicot rokās cīpslu transpozīcijas operācijas:
- Iespēja iztaisnot un saliekt elkoņa locītavu.
- Iespēja iztaisnot un saliekt plaukstas locītavu.
- Iespēja satvert ar īkšķi un pirkstiem.
- Iespēja atvērt plaukstu.
- Iespēja rotēt apakšdelmu.
- Iespēja iegūt labu īkšķa un pirkstu kustību kontroli atsevišķos gadījumos.
Atsevišķi izdalāmas operācijas spasticitātes mazināšanai.
Cīpslu transpozīcijas operācijas veic tikai speciāli apmācīti profesionāļi, jo cīpslu šūšanas, pārvietošanas tehnika, muskuļu izvēle un rokas funkcijas izmeklēšana šajos gadījumos ir specifiska. Rokas ķirurgam, kas vēlas veikt šādas operācijas, ir jābūt ar īpašām zināšanām un interesi attiecībā uz tetrapleģijas pacientiem, kā arī jābūt zinošam rehabilitācijā, jo rokas ķirurgam arī aktīvi jāiesaistās rehabilitācijas procesā.
Elkoņa iztaisnošana
Spēja iztaisnot elkoni būtiski ietekmē cilvēka mobilitāti. Šīs funkcijas atjaunošanai visbiežāk tiek izmantots deltveida muskulis un papildus cīpsla – deltveida muskulis ir samērā īss, un līdz ar to citādi nav iespējams to savienot ar triceps muskuli. Veicot operāciju visbiežāk izmanto kājas muskuli – tibialis anterior, kā arī reizēm iespējams izmantot bicepsa muskuli. Pēc operācijas roka līdz pat četrām nedēļām tiek imobilizēta taisnā stāvoklī, bet pēc tam pakāpeniski tiek uzsāktas kustības. Elkoņa iztaisnošana būtiski uzlabo rokas funkciju – iespējams samazināt palīgierīču skaitu, vieglāk pārvietoties ar ratiņkrēslu, pārvietoties no gultas krēslā un no krēsla gultā, aizsniegt tālāk esošus priekšmetus.
Pirkstu satvēriens
Atjaunot pirkstu satvērienu ir ļoti svarīgi – ietekmē tādas patstāvīgi veicamas aktivitātes kā ēšana, mobilo ierīču, telefona, datora izmantošana, rakstīšana un citas. Šādas ķirurģijas laikā viens no apakšdelma muskuļiem (m.brachioradialis) tiek novirzīts tā, lai būtu iespējams veikt īkšķa saliekšanu, un cits muskulis (veic rokas atliekšanu) tiek novirzīts pirkstu saliekšanai. Šādu operāciju gadījumos bieži vien nepieciešams papildus stabilizēt īkšķa pamatnes locītavu.
Kombinēta saliekšanas un atliekšanas funkcijas atjaunošana
Ilgāku gadu pētījumi ir devuši iespēju secināt, ka kompleksa saliekšanas/atliekšanas funkcijas atjaunošana vienas operācijas laikā dod labākus rezultātus salīdzinot ar operācijām divos etapos – atsevišķi atjaunojot saliekšanu un atliekšanu. Šādas operācijas realizācijai iespējams izmantot dažādas tehnikas. Šobrīd izmanto 7 dažādas procedūras:
īkšķa pamatnes locītavas stabilizēšana (artrodēze),
cīpslu transpozīcija aktīvas kustības veikšanai – pirkstu saliekšana un īkšķa atliekšana,
īkšķa gala locītavas stabilizācija (tenodēze),
cīpslu transpozīcija pasīvas kustības veikšanai – pirkstu atliekšana,
plaukstas stabilizēšana,
īkšķa atliekšana.
Rehabilitācija
Roku rehabilitācija pēc mugurkaula traumas (sākot no pirmās dienas kopš traumas) ir pirmais priekšnoteikums nākotnē iespējamai operācijai, lai atjaunotu roku kustību funkciju. Mērķis – izstrādāt brīvas kustības visas locītavās, nepieļaut kontraktūru vai stīvu un nekustīgu locītavu veidošanos, iespēju robežās trenēt muskuļu spēku. Ir jācīnās par katra muskuļa spēju strādāt, jo jebkurš muskulis vēlāk varētu būt noderīgs kādas svarīgas kustības atjaunošanai.
Rehabilitācija pēc rekonstruktīvām rokas operācijām ir sarežģīta, jo vienas operācijas laikā bieži vien tiek veiktas vairākas darbības – stabilizētas locītavas, pārvietotas cīpslas. Lai rehabilitācija būtu veiksmīga, ir nepieciešams gan motivēts pacients, gan zinošs rehabilitācijas speciālists.
Pēc operācijas viss svarīgākais ir pārvietotā muskuļa jaunās funkcijas apzināšanās. Jau otrajā dienā pēc operācijas veikšanas pacients rehabilitācijas speciālista klātbūtnē tiek apmācīts, kā apzināties un aktivizēt jauno muskuļa funkciju. Protams, ļoti svarīgi, lai operācijas laikā izveidotās jaunās saistības (šuves) starp cīpslām būtu izturīgas – to nodrošina speciāla cīpslu šuvju tehnika. Sākotnēji pēc operācijas pacientam ļauj tikai aktivizēt muskuli jaunās kustības veikšanai, bet pati kustība tiek izdarīta pavisam minimāli, nepieļaujot nekādu kustības pretestību. Svarīgi pirms operācijas izrunāt, tieši kāda kustība operācijas rezultātā tiks atjaunota – tas palīdzēs pēcoperācijas rehabilitācijas gaitā pacientam vieglāk apzināties jauno kustību.
Rehabilitācijas laikā jaunās kustības labākai apguvei bieži tiek izmantots tā saucamais „bioffeedback” princips.
Pēc operācijas pacienta rehabilitācijas protokols sastāv no vairākkārtīgām vizītēm pie rehabilitācijas speciālista un rokas ķirurga. Parasti 2-3 dienu treniņi ir pietiekami, lai pacients varētu turpināt pēcoperācijas procesu mājās. Svarīgas ir biežas un neilgas vizītes. Pacientam izsniedz individuālo vingrinājumu plānu uz 3-4nedēļām. Pēc tam pacients vēlreiz iziet rehabilitācijas kursu pie rehabilitācijas speciālista, kura laikā jauniegūtā muskuļu funkcija jau mērķtiecīgi tiek izmantota ikdienas aktivitāšu veikšanai un modificēšanai. Pēc tam, tiek trenēts muskuļa spēks – palielinot rezistenci un pēc trīs mēnešiem pacientam ļauj, neierobežojot un papildus nesargājot, veikt ikdienas aktivitātes. Parasti ilgstoši ir jāturpina lietot nakts ortozes. Šādos gadījumos ir jāveido individuālas ortozes.
Operācijas rezultāts
Pirms operācijas ir nepieciešams izvirzīt konkrētus mērķus – kādu funkciju paredzēts uzlabot vai atjaunot. To nosaka gan paša pacienta vēlmes, gan arī iespējas – kādi muskuļi ir strādājoši un var tikt izmantoti funkciju atjaunošanā. Visbiežāk pacienti izvirza tādus mērķus kā – labāk veikt ikdienas aktivitātes, pārvietoties ar ratiņkrēslu, iztaisnot roku, bet jārespektē katra konkrētā pacienta vēlmes veikt kādu noteiktu darbību, kas varētu būt nozīmīga ņemot vērā ikdienas paradumus vai hobiju. Protams, izvēlētajam mērķim ir jābūt reālistiskam – tas nozīmē, vai to ir iespējams tehniski konkrētā situācija veikt.
Jāatceras, ka rokas funkcija turpinās pakāpeniski uzlaboties vismaz vēl vienu gadu pēc operācijas.
Svarīga informācija
2007.gadā pasaules kongresā par rokas rekonstrukciju tika pieņemts paziņojums, ka jebkurai personai, kurai ir notikusi mugurkaula trauma ar muguras smadzeņu bojājumu un tā rezultātā radusies tetraplēģija, ir jāsaņem īpaši apmācīta rokas ķirurga izmeklēšana, lai savlaicīgi izvērtētu rokas kustību atjaunošanas iespējas. Šis mērķis ir ļoti grūti sasniedzams, bet mēs esam ceļā.
Ir vairākas pamatvērtības, kas jāievēro šādu pacientu ārstēšanā:
- Nepieciešamas regulāras zinoša rokas ķirurga konsultācijas. Pirmā konsultācija rekomendējama vēlākais pēc 3-6mēnešiem kopš traumas, pēc tam 8-9mēnešos pēc traumas, ~1gadu kopš traumas.
- Operācija nedrīkst būt eksperimentāla un neatgriezeniska. Operācijai jābalstās uz zināšanām un apmācīta rokas ķirurga prasmēm. Ja gadījumā operācijas rezultāts nav apmierinošs, ir jābūt iespējai atjaunot iepriekšējo stāvokli.
- Cīpslu transpozīcijā drīkst izmantot tikai tādus muskuļus, kas atbilst 4-5pakāpei (skatīt tabulu), nav bojāti, traumēti vai re-inervēti.
Pakāpe – Muskuļa atbilde
5.pakāpe – Normāls spēks pret rezistenci, pilns aktīvu kustību apjoms
4.pakāpe – Labs (bet samazināts) spēks pret rezistenci, pilns aktīvu kustību apjoms
3.pakāpe – Pilns aktīvu kustību apjoms, nav, vāja muskuļu rezistence
2.pakāpe – Samazināts aktīvo kustību apjoms – pret gravitāti un rezistenci
1.pakāpe – Nav iespējams veikt aktīvas kustības, ir taustāmas muskuļu kontrakcijas
0.pakāpe – Nav aktīvas kustības, nav taustāmas muskuļu kontrakcijas
Atkarībā no funkcionāliem muskuļiem pacienti tiek iedalīti grupās 0-10.
Grupā zemākai muskuļu atbildei ir jābūt >4
0 grupa = Neviena muskuļa zem elkoņa
1 grupa = Brachioradialis
2 grupa = ECRL
3 grupa = ECRBr
4 grupa = Protanor (PT)
5 grupa = FCR
6 grupa = ExDigitorum II-V
7 grupa = Ex Poll
8 grupa = Daļēji FDP et FDS
9 grupa = Iztrūkst tikai intrinsic
10 grupa = Izņēmumi
- Spasticitātes mazināšana ir tetraplēģijas rokas ķirurģijas sastāvdaļa un no operācijas taktikas ieteicams izmantot tikai cīpslu pagarināšanu, atbrīvošanu. Tikai ļoti retos gadījumos rekomendē veikt muskuļu pārdalīšanu.
- Cīpslu šuvēm jābūt labi veidotām, spēcīgām – lieto īpašu šuvju tehniku.
- Operācijas rokas kustību atjaunošanai veic ne ātrāk kā 8-10mēnešus kopš traumas, optimāli – 1gadu pēc traumas.
Loginas Mikroķirurģijas un Rehabilitācijas centra plastikas un rokas ķirurģe Dr.med. Laura Logina ir veikusi sertificētu apmācību un kompetenta veikt tetraplēģijas rokas rekonstruktīvās ķirurģijas operācijas. Dr.med.L.Logina 2011. gadā ir veiksmīgi nokārtojusi tetraplēģijas rokas ķirurģijas teorētisko un praktisko apmācību profesora Jan Friden vadībā, nokārtojusi eksāmenu un ieguvusi Eiropas rokas ķirurģijas apvienībā apstiprinātu sertifikātu, kā arī 2012.gadā papildus stažējusies Šveices Nottwil klīnikā – Schweizer Paraplegiker-Zentrum.